El síndrome de Proteus y Joseph Merrick, alias -el hombre elefante- (página 2)

Muchos niños con NF1 tienen una circunferencia
craneana más grande que lo normal y son más bajo en
estatura que el promedio. La hidrocefalia, la acumulación
anormal de líquido en el cerebro, es una posible
complicación del trastorno. Los dolores de cabeza y la
epilepsia también son más probables en las personas
con NF1 que en la población normal. Las complicaciones
cardiovasculares se asocian con NF1, inclusive los defectos
cardíacos congénitos, alta presión arterial
(hipertensión), y vasos sanguíneos estrechados,
bloqueados o dañados (vasculopatía). Los
niños con NF1 pueden tener pocas aptitudes
lingüísticas y espacio-visuales, y no
desempeñarse tan bien en las pruebas de desempeño
académico, inclusive las que evalúan la lectura, la
ortografía y aptitudes para matemáticas. Las
dificultades de aprendizaje, como el trastorno por déficit
de atención con hiperactividad (ADHD), son comunes en los
niños con NF1.

¿Cuándo aparecen los
síntomas?

Los indicios, particularmente las anomalías de la
piel más comunes son: manchas café con leche,
neurofibromas, nódulos de Lisch, y pecas en la axila y en
la ingle, a menudo son evidentes en el nacimiento o poco
después, y casi siempre cuando el niño cumple 10
años de edad. Debido a que muchas características
de estos trastornos dependen de la edad, hacer un
diagnóstico definitivo puede tomar varios
años.

Pronóstico de alguien con NF1

NF1 es un trastorno gradual, lo que significa que la
mayoría de los síntomas agravará con el
tiempo, aunque un pequeño número de personas puede
tener síntomas que no se alteran y nunca empeoran. No es
posible predecir el curso del trastorno de ningún
individuo. En general, la mayoría de las personas con NF1
desarrollará síntomas de leves a moderados, y si
surgieran complicaciones no amenazarían la vida. La
mayoría de las personas con NF1 tiene una expectativa de
vida normal.

Tratamiento de la NF1

Debido a que los médicos no saben cómo
advertir los neurofibromas o impedir que crezcan, a menudo se
recomienda la cirugía para extirparlos. Existen varias
opciones quirúrgicas, pero no hay un acuerdo general entre
los médicos respecto de cuándo realizar la
operación o qué opción quirúrgica es
mejor. Los individuos que consideran la cirugía deben
sopesar cuidadosamente todas sus opciones para establecer que
tratamiento quirúrgico es el adecuado en su caso.
También hay técnicas químicas y
quirúrgicas que pueden reducir el tamaño de tumores
oculares (gliomas ópticos) cuando está amenazada la
visión. Además, algunas deformaciones óseas,
como la escoliosis, pueden corregirse quirúrgicamente. En
las instancias raras en las que los tumores se malignizan (3 a 5
por ciento de todos los casos), el tratamiento puede incluir
cirugía, radiación o quimioterapia.

Los procedimientos para otras afecciones asociadas con
NF1 están dirigidos a controlar o aliviar los
síntomas. El dolor de cabeza y las crisis
epilépticas se tratan con medicamentos. Debido a que hay
un riesgo mayor que el promedio para que existan dificultades del
aprendizaje, los niños con NF1 deben someterse a un examen
neurológico detallado antes de ingresar a la escuela. Una
vez que estos niños ingresan a la escuela, si los maestros
o los padres sospechan de la evidencia de una dificultad o
dificultades del aprendizaje, deben solicitar una
evaluación que incluya una prueba de CI y el tipo normal
de pruebas para evaluar las aptitudes verbales y espaciales. Los
niños con problemas del aprendizaje son elegibles para
recibir servicios de educación especial.

9.2.- NF2

Este raro trastorno afecta alrededor de 1 en 40,000
personas. NF2 se caracteriza por tumores de crecimiento lento en
el octavo par craneano (Este nervio tiene dos ramas: la rama
acústica ayuda a las personas a oír transmitiendo
sensaciones sonoras al cerebro; la rama vestibular ayuda a las
personas a mantener su equilibrio). Los tumores de NF2, llamados
Schwanomas vestibulares debido a su ubicación y a los
tipos de células que los componen (células de
Schwann, que forman la vaina de mielina alrededor de los
nervios), presionan y a veces dañan los nervios que
circundan. En algunos casos también dañarán
estructuras vitales cercanas como otros nervios craneanos y el
tallo cerebral, llevando a una situación potencial con
peligro de vida.

Las personas con NF2 están en riesgo de
desarrollar otros tipos de tumores del sistema nervioso como los
Schwanomas espinales, que crecen dentro de la médula
espinal y entre las vértebras, y los meningiomas, que son
tumores que crecen a lo largo de las membranas que cubren el
cerebro y la médula espinal.

Signos y síntomas de NF2

Para diagnosticar la NF2, un médico busca lo
siguiente:

• Schwanomas vestibulares bilaterales, o

• Antecedentes familiares con NF2 (padre, hermano o
hijo) más un schwanoma vestibular unilateral antes de los
30 años

O cualesquiera dos de los siguientes:

• Glioma,

• Meningioma,

• Schwanoma,

• Opacidad lenticular su capsular posterior juvenil
(catarata cortical juvenil).

¿Cuándo aparecen los
síntomas?

Los signos de NF2 pueden estar presentes en la infancia,
pero son tan sutiles que pueden pasarse por alto, especialmente
en los niños que no tienen antecedentes familiares del
trastorno. Típicamente, los síntomas de NF2 se
observan entre los 18 y los 22 años. El primer
síntoma más frecuente es la pérdida auditiva
o el zumbido en los oídos (tinnitus). Con menos asiduidad,
la primera visita médica se hará debido a
perturbaciones en el equilibrio, deterioro visual (como
pérdida de la visión por cataratas), debilidad en
un brazo o pierna, convulsiones y tumores en la piel.

Pronóstico de alguien con NF2

Debido a que NF2 es tan anómalo, se han hecho
pocos estudios para observar la evolución natural del
trastorno. El curso de NF2 varía enormemente de una
persona a otra, aunque el NF2 heredado parece tener un curso
similar entre los familiares afectados. Generalmente, los
Schwanomas vestibulares crecen lentamente, y el equilibrio y la
audición se deterioran en varios años. Un estudio
nuevo sugiere que una edad de inicio más temprana
está asociada con un crecimiento más rápido
del tumor y un mayor riesgo de mortalidad.

Tratamiento de la NF2

NF2 se maneja mejor en una clínica de
especialidades con una estimación inicial y evaluaciones
anuales de seguimiento. Las tecnologías de
diagnóstico mejoradas, como la IRM (imágenes por
resonancia magnética), pueden revelar tumores de pocos
milímetros de diámetro, lo que permite un
tratamiento precoz. Los schwanomas vestibulares crecen
lentamente, pero pueden crecer tanto como para devorar
completamente al octavo par craniano. Puede ser recomendable
hacer cirugía precoz, para extirpar completamente el tumor
mientras todavía es pequeño, para conservar la
audición y el equilibrio. Existen diversas opciones
quirúrgicas, dependiendo del tamaño del tumor y del
grado de pérdida auditiva. Algunas técnicas
preservan el nervio auditivo y permiten que las personas
conserven algo de audición; otras pueden implicar extraer
el nervio y reemplazarlo con un implante auditivo
electrónico en el tallo cerebral para restablecer la
audición.

Se dispone de cirugía para corregir las cataratas
y las anomalías de la retina. Puede ser más
adecuada una maniobra de espera vigilante para los tumores
cerebrales y espinales de crecimiento lento, que tienen riesgos
más altos de complicaciones quirúrgicas.

9.3.- La Schwanomatosis

La schwanomatosis es una neurofibromatosis recientemente
reconocida como de causa genética y clínicamente
distinta de la NF1 y la NF2. Al igual que la NF2, se produce
raramente. Las formas heredadas del trastorno solamente reflejan
el 15 por ciento de todos los casos. Los investigadores
aún no entienden completamente qué causa los
tumores y el dolor intenso característicos del
trastorno.

La peculiaridad característica de la
schwanomatosis es el desarrollo de múltiples schwanomas en
todas partes del cuerpo exceptuando el nervio vestibular. El
síntoma dominante es dolor intenso insoportable, que se
desarrolla cuando un schwanoma aumenta de tamaño, comprime
nervios o presiona sobre tejido adyacente. Algunas personas
experimentan síntomas neurológicos adicionales,
como entumecimiento, hormigueo, o debilidad en los dedos de las
manos y los pies. Los pacientes con schwanomatosis nunca tienen
neurofibromas.

Alrededor de un tercio de las personas con
schwanomatosis tiene tumores limitados a una única parte
del cuerpo, como un brazo, una pierna o un segmento de la
columna. Algunas personas desarrollan muchos schwanomas; otros
muy pocos.

Pronóstico de la schwanomatosis

Cualquier persona con schwanomatosis distingue
algún grado de dolor, pero la intensidad varía. Un
pequeño número de personas tiene un dolor tan leve
que nunca es diagnosticado con el trastorno. La mayoría de
las personas tiene dolor significativo, el cual puede controlarse
con medicamentos o cirugía. En algunos casos extremos, el
dolor será tan intenso e incapacitante que impedirá
que las personas trabajen o salgan de sus casas.

Tratamiento de la schwanomatosis

Hoy no existe un tratamiento médico o medicamento
aceptado para la schwanomatosis, pero a menudo es eficaz el
manejo quirúrgico. Cuando los tumores se extirpan
completamente, generalmente remite el dolor, aunque puede
repetirse si se forman nuevos tumores. Cuando la cirugía
no es posible, se aconseja hacer monitorización continua y
control del dolor en una clínica multidisciplinaria para
el dolor.

Las pruebas genéticas clínicas pueden
confirmar la presencia de una mutación en el gen de NF1
con una exactitud del 95 por ciento. Algunas familias y
médicos pueden optar por el uso de una prueba
genética para confirmar un diagnóstico incierto
cuando no hay antecedentes familiares del trastorno.
También es posible hacer pruebas prenatales para la
mutación de NF1 usando los procedimientos de amniocentesis
o el muestreo del vello coriónico. A veces se dispone de
la prueba genética para la mutación de NF2 pero es
precisa solamente en el 65 por ciento de las personas evaluadas.
Los asesores genéticos pueden brindar información
sobre estos procedimientos y ayudar a las familias a enfrentar
los resultados.

10.- Investigaciones actuales sobre las
neurofibromatosis

El Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos
y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS), uno de los Institutos
Nacionales de Salud (NIH), es el líder del patrocinio
federal en la investigación sobre enfermedades
neurológicas. El Instituto financia estudios
básicos dirigidos a entender el desarrollo normal y
anormal del cerebro y el sistema nervioso, al igual que ensayos
clínicos para mejorar el diagnóstico y el
tratamiento de trastornos neurológicos. Junto con el
Instituto Nacional del Cáncer del NIH (NCI), el NINDS
patrocina el escudriñamiento concentrado en encontrar
formas mejores de prevenir, tratar y por último curar los
trastornos de neurofibromatosis.

En la mitad de la década de 1990, los equipos de
investigación patrocinados por el NINDS ubicaron la
posición exacta del gen de NF1 en el cromosoma 17. El gen
ha sido clonado y su estructura continúa siendo
desarrollada. El gen de NF1 fabrica una proteína compleja
y grande llamada neurofibromina, que es principalmente activa en
las células del sistema nervioso como reguladora de la
división celular, funcionando como un tipo de freno
molecular para impedir que las células se multipliquen por
demás. Además de funcionar sobre NF1, esfuerzos
intensos han llevado a la identificación del gen de NF2 en
el cromosoma 22. Como en NF1, el producto del gen NF2 es una
proteína supresora del tumor (denominada merlina o
schwanomina).

La investigación en curso patrocinada por NINDS
continúa revelando genes agregados que parecen tener un
papel en la supresión o el crecimiento tumoral. La
investigación en curso de estos genes y sus
proteínas está comenzando a revelar cómo
esta familia nueva de reguladores del crecimiento controla
cómo y dónde se forman y crecen los tumores. El
entendimiento de las vías y los mecanismos moleculares que
gobiernan estas proteínas clave y sus actividades
ofrecerá a los científicos oportunidades
apasionantes para diseñar medicamentos que puedan
reemplazar las proteínas faltantes en las personas con
neurofibromatosis y normalizar su producción
celular.

Actualmente el NINDS patrocina la investigación
básica y clínica para entender cómo las
mutaciones genéticas que causan los tumores benignos de la
NF1 también pueden causar un desarrollo anormal de
neuronas y redes neurales durante el desarrollo fetal. Este
desarrollo anormal puede llevar a dificultades de aprendizaje y
déficits cognitivos en los niños con el trastorno.
El NINDS también exhorta la investigación dirigida
a desarrollar métodos mejorados de diagnóstico de
la neurofibromatosis y a identificar componentes que contribuyen
a las amplias variaciones de síntomas y gravedad de los
trastornos. Con igual importancia, el NINDS está
patrocinando la investigación continua con un gran grupo
de niños con NF1 para ayudar a los médicos a
contestar la pregunta que hace la mayoría de los padres
cuando se diagnostica a su hijo con el trastorno:
"¿Qué podemos esperar cuando nuestro hijo vaya a la
escuela?" Usando IRM, que muestra la estructura cerebral, IRM
funcional, que muestra áreas del cerebro en
funcionamiento, y pruebas neuropsicológicas que miden
aptitudes cognitivas específicas, los investigadores
están buscando asociaciones entre anormalidades cerebrales
y dificultades cognitivas específicas. Hallar estos
vínculos les daría a los médicos una
indicación de los tipos de conflictos de aprendizaje que
los padres y sus niños pueden anticipar en el futuro y
ayudarles a desarrollar programas de intervención
temprana.

Referencias

• 1. Cohen MM, Hayden PW (1979). «A newly
  recognized hamartomatous syndrome». Birth Defects Orig.
  Artic. Ser. 15 (5B): pp. 291-6. PMID 118782.

• 2. Dr. Costa, 1985, Dr. Goodhip, 1991 y Dr.
  Krugger, 1992

• 3. Dr. Michael Cohen, 1993

• 4. Tibbles J, Cohen M (1986). «The
  Proteus syndrome: the Elephant Man diagnosed. ». Br Med
  J (Clin Res Ed) 293 (6548): pp. 683-5. PMID
  3092979.

Autor:

Percy Zapata Mendo